جمعه 7 اردیبهشت 1403
| English
دوره 14، شماره 2 - ( 11-1398 )
جلد 14 شماره 2 صفحات 60-53 |
برگشت به فهرست نسخه ها
نفیسه دم ریحانی1 
، عزت دیره* 2، علی پولادی ریشهری3 ، محمد رضا بردبار4
، عزت دیره* 2، علی پولادی ریشهری3 ، محمد رضا بردبار4
1- دانشجوی دکتری روانشناسی، گروه روانشناسی، واحد بوشهر، دانشگاه آزاد اسلامی، بوشهر، ایران
2- استادیار گروه روانشناسی، واحد بوشهر، دانشگاه آزاد اسلامی، بوشهر، ایران ، ezatdeyreh@gmail.com
3- استادیار گروه روانشناسی، واحد بوشهر، دانشگاه پیام نور، بوشهر، ایران
4- دانشیار دانشگاه علوم پزشکی شیراز، مرکز تحقیقات هماتولوژی، شیراز، ایران
2- استادیار گروه روانشناسی، واحد بوشهر، دانشگاه آزاد اسلامی، بوشهر، ایران ، ezatdeyreh@gmail.com
3- استادیار گروه روانشناسی، واحد بوشهر، دانشگاه پیام نور، بوشهر، ایران
4- دانشیار دانشگاه علوم پزشکی شیراز، مرکز تحقیقات هماتولوژی، شیراز، ایران
واژه‌های کلیدی: لوسمی لنفوبلاستی حاد، درمان شناختی رفتاری، حافظه‌ی فعال، سرعت پردازش، کودکان بقایافته
متن کامل [PDF 876 kb]
(1528 دریافت)
| چکیده (HTML) (3204 مشاهده)
.png)
.png)
نتایج نشان داد که بین حافظه‌ی فعال و سرعت پردازش اطلاعات گروه آزمایش و گروه کنترل تفاوت معناداری وجود دارد. درواقع شرکت در جلسات آموزش تطابق توجه و حافظه توانسته است موجب ارتقای حافظه‌ی فعال و سرعت پردازش شود و درنتیجه فرضیه‌های پژوهش مورد تأیید قرار می‌گیرند. اندازه‌ی اثر برای حافظه‌ی فعال و سرعت پردازش در پس‌آزمون به ترتیب 749/0 و 688/0 است.
بحث و نتیجه‌گیری
پژوهش حاضر، با هدف ارائهی یک مداخله برای بهبود حافظه‌ی فعال و سرعت پردازش اطلاعات در کودکان و نوجوانان بقایافته از سرطان، انجام شده است. نتایج تحلیــــــل کوواریانس چند متغیری نشان داد که بین دو گروه مداخله و لیست انتظار، در کارکردهایی مثل حافظه و سرعت پردازش، تفاوت معناداری وجود دارد؛ بدین معنا که مداخله‌ی شناختی رفتاری آموزش تطابق توجه و حافظه، بر متغیرهای موردمطالعه مؤثر بوده و باعث بهبود عملکرد آن‌ها در کودکان و نوجوانان بقایافته از لوسمی حاد لنفوبلاستیک شده است و در مرحله‌ی پیگیری نیز ثبات داشته است. این نتایج با پژوهشهای متعددی که در سال‌های اخیر انجام شده همسو است. برای نمونه، منسس و همکاران (2018)، موفق شدند با استفاده از درمان شناختی رفتاری، سرعت پردازش اطلاعات و همچنین مؤلفـــه‌های کارکــــردهای اجرایـــی ازجملــه حافظه‌ی
.png)
فعال را در 60 زن بقایافته سرطان پستان بهبود بخشند (منسس و همکاران، 2018). میهوتا و همکاران (2018) با درمان شناختی رفتاری بر روی 43 فرد بقایافته از انواع سرطان، عملکرد حافظه‌ی فعال، توجه و تمرکز و سرعت پردازش اطلاعات را ارتقا دادند (میهوتا، گرین و شام، 2018). بری و همکاران (2017)، نیز از درمان رفتاری برای بهبود تأثیرات دیرهنگام ناشی از شیمی‌درمانی مثل حافظه‌ی فعال، سرعت پردازش، توجه و حل مسئله استفاده کرده‌اند که نتایج، تأثیرات مثبت معنادار آن را نشان داده است (بری و همکاران، 2017).
در حال حاضر، رویکردهای درمانی متعددی برای تأثیرات دیرهنگام ناشی از شیمی‌درمانی به‌کار گرفته شده‌اند؛ از درمانهای دارویی و فعالیت‌های فیزیکی گرفته تا برنامه‌های کامپیوتری توان‌بخشی؛ اما هیچ‌یک از آن‌ها به‌صورت تجربی به‌عنوان یک درمان استاندارد جهت استفاده‌ی بالینی تأیید نشده‌اند. درمان شناختی رفتاری، یک رویکرد عملی برای تقویت عملکرد شناختی و بهبود کیفیت زندگی در زندگی روزمره است که می‌تواند برای رفع تأثیرات دیرهنگام شناختی در طولانی‌مدت به کار رود. نتایج بسیاری اثرگذاری روش آموزش تطابق توجه و حافظه به‌عنوان یک رویکرد شناختی رفتاری را نشان داده است (کوچر و همکاران، 2017).
بروز اختلال در حافظه‌ی فعال احتمال مشکلات سازگاری یادگیری را افزایش می‌دهد و بهبود عملکرد آن به‌ویژه برای یادگیری و عملکرد مطلوب در موضوعات تحصیلی بسیار حائز اهمیت است. حافظه‌ی فعال در اکتساب مهارت‌هایی که موجب فرایندهای خواندن، نوشتن و ریاضیات می‌شود نقش بسزایی دارد. سرعت پردازش و حافظه‌ی فعال ازجمله مهارت‌هایی هستند که برای رفتارهای هدف محور لازم و ضروری است. ازآنجاکه حافظه‌ی فعال امکان ذخیره‌سازی موقت و دست‌کاری اطلاعات در ذهن را فراهم می‌نماید؛ کارکرد این مؤلفه به‌منظور تسهیل و انجام صحیح فعالیت سایر مؤلفه‌های کارکردهای اجرایی ضروری است و عملکرد مناسب آن تمرکز، توجه پایدار، تأمل در پاسخ به محرک‌ها و نیز بازداری تکانه‌های نامربوط به موقعیت را فراهم می‌آورد. در کودکان، مهارت‌های حافظه‌ی کاری و سرعت پردازش، بیش از هوش می‌تواند پیش‌بینی‌کننده‌ی موفقیت در یادگیری‌های یک سال بعد در دانش‌آموزان باشد. درنتیجه هرگونه نقص در رشد این کارکردها موجب اختلال در برنامه‌ریزی برای شروع، اتمام تکلیف و به یادسپاری تکالیف می‌شود (ساده، برنز و سالیوان، 2016).
از مهم‌ترین محدودیت‌های پژوهش حاضر، می‌توان به حجم کم نمونه اشاره کرد. باوجوداینکه تعداد مراجعان بقایافته از لوسمی لنفوبلاستی حاد با سابقه‌ی شیمی‌درمانی، قابل‌توجه بود، اما اغلب ساکن شهرستان‌ها یا حتی استان‌های دیگر بوده که این امر امکان شرکت در دوره‌ی مداخله را برای آن‌ها غیرممکن ساخته بود؛ بنابراین فاکتور سکونت در شهر شیراز و یا نزدیکی مسافت، حجم نمونه در دسترس را بسیار کاهش داد. علاوه بر این، حجم کم نمونه در دسترس، موجب شد، آزمودنیها ازنظر مدت‌زمان سپری‌شده از تاریخ قطع درمان، با یکدیگر متفاوت باشند. درنتیجه، پیشنهاد می‌شود در تحقیقات آینده، در صورت امکان، این فاکتور نیز مورد کنترل و بررسی قرار گیرد. از دیگر محدودیت‌های پژوهش، با توجه به جامعه‌ی موردمطالعه که شامل کودکان و نوجوانان محصل است، برنامه‌ریزی برای زمان مناسب جهت اجرای مداخله بود.
در نهایت، بر اساس نتایج حاصل از این پژوهش، می‌توان اظهار داشت که درمان شناختی رفتاری تطابق توجه و حافظه، می‌تواند تأثیرات مثبت معناداری بر مشکلات شناختی ایجادشده ناشی از شیمی‌درمانی در افراد بقایافته از سرطان داشته باشد. در صورت تأیید نتایج این تحقیق در مداخلات مرتبط با تغییرات مؤلفه‌های شناختی در کودکان و نوجوانان مبتلا به سرطان، به‌ویژه حافظه‌ی فعال، توجه و سرعت پردازش می‌توان از این روش بهره برد. ازآنجاکه بر اساس ادبیات پژوهش، تاکنون تنها از روش درمان شناختی رفتاری برای کودکان و نوجوانان استفاده نشده است، در صورت تأیید نتایج روش تطابق توجه و حافظه که برگرفته از رویکرد شناختی رفتاری است، درمانگران می‌توانند از روش درمانی نوینی استفاده کنند که در مقایسه با روشهای معمول، در زمان بسیار کوتاه‌تر، نتایج مشابه و آنی در پی خواهد داشت که ازنظر هزینه نیز برای خانواده‌های این افراد مقرون‌به‌صرفه خواهد بود.
Annett, R. D., Hile, S., Bedrick, E., Kunin‐Batson, A. S., Krull, K. R., Embry, L., Maclean, W., Noll, R. (2015). Neuropsychological functioning of children treated for acute lymphoblastic leukemia: impact of whole brain radiation therapy. Psychooncology, 24(2), 181-189. [DOI:10.1002/ pon.3586] [PMid:24890730]
Bray, V. J., Dhillon, H. M., Bell, M. L., Fiero, M. H., Yip, D., Boyle, F., Price, M. A. & Vardy, J. L. (2017). Evaluation of a web-based cognitive rehabilitation program in cancer survivors reporting cognitive symptoms after chemotherapy. J Clin Oncol, 35,217–225. [DOI:10.1200/JCO. 2016.67.8201] [PMid:28056205]
Cheung, Y. T., & Krull, K. R. (2015). Neurocognitive outcomes in long-term survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia treated on contemporary treatment protocols: A systematic review. Neurosci Biobehav Rev, 53,108-120. [DOI: 10.1016 / j.neubiorev. 2015. 03.016] [PMid: 25857254 PMCid: PMC4425605]
Farhood, B., Geraily, Gh., & Alizadeh, A. (2018). Incidence and Mortality of Various Cancers in Iran and Compare to Other Countries: A Review Articl. Iran J Public Health, 47(3), 309–316. [In Persian, 1396]
Iyer, N. S., Balsamo, L. M., Bracken, M. B., & Kadan-lottick, N. S. (2015). Chemotherapy-only treatment effects on long-term neurocognitive functioning in childhood all survivors: A review and meta-analysis. Blood, 126, 346–354. [DOI: 10.1182/blood-2015-02-627414] [PMid:26048910]
Jacola, L. M., Krull, K. R., Pui, C. H., Pei, D., Cheng, C., Reddick, W. E., & Conklin, H. M. (2016). Longitudinal assessment of neurocognitive outcomes in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia treated on a contemporary chemotherapy protocol. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 34, 1239– 1247. [DOI: 10.1200 / JCO. 2015. 64. 3205] [PMid: 26858334 PMCid: PMC4872325]
Kesler, S. R., Ogg, R., Reddick, W.E., Phillips, N., Scoggins, M., & Glass, J. O. (2018). Brain Network Connectivity and Executive Function in Long-Term Survivors of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. Brain Connectivity, 8(6), 333-342. [DOI:10.1089/brain.2017.0574] [PMid:29936880 PMCid:PMC6103246]
Kucherer, S., & Ferguson, F. J. (2017). Cognitive behavioral therapy for cancer related cognitive dysfunction. Curr Opin Support Palliat Care, 11(1), 46–51. [DOI: 10 1097 / SPC. 0000000000000247] [PMid: 27898511 PMCid: PMC5285475]
Landier, W., Armenian, S. & Bhatia, S. (2015). Late effects of childhood cancer and its treatment. Pediatric Clinics of North America, 62, 275–300. [DOI:10.1016/j.pcl.2014.09.017] [PMid:25435123]
Lipszyc, J., Levin, H., Hanten, G., Hunter, J., Dennis, M., & Schachar, R. (2014). Frontal white matter damage impairs response inhibition in children following traumatic brain injury. Archives of Clinical Neuropsychology: The Official Journal of the National Academy of Neuropsychologists, 29, 289–299. [DOI:10.1093/arclin/acu004] [PMid: 24618405 PMCid:PMC4000231]
Lyer, N. S., Balsamo, L. M., Bracken, M. B., & Kadan-Lotticz, N. S. (2015). Chemotherapy-only treatment effects on long-term neurocognitive functioning in childhood ALL survivors: a review and meta-analysis. Blood, 126 (3), 346-353. [DOI: 10.1182 /blood-2015-02-627414] [PMid:26048910]
McDonald, B. C., Flashman, L. A., Arciniegas, D. B., Ferguson, R. J., Xing, L., Harezlak, J., Sprehn, G. C. (2017). Methylphenidate and Memory and Attention Adaptation Training for Persistent Cognitive Symptoms after Traumatic Brain Injury: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. Neuropsychopharmacology, 42, 1766–1775. [DOI: 10.1038 / npp.2016.261] [PMid:27874023 PMCid:PMC5520776]
Meneses, K., Benz, R., Bail, J. R., VO, J. B, Triebel, K., Fazeli, P., Frank, J. & Vance, D. E. (2018). Speed of processing training in middle-aged and older breast cancer survivors (SOAR): results of a randomized controlled pilot. Breast Cancer Res Treat, 168, 259–267. [DOI:10.1007/ s10549-017-4564-2] [PMid:29128897 PMCid:PMC5823754]
Mihuta, M. E., Green, H. J. & Shum, D. H. K. (2018). Efficacy of a web-based cognitive rehabilitation intervention for adult cancer survivors: a pilot study. Eur J Cancer Care, 27(2), 1-11. [DOI:10.1111/ecc.12805] [PMid:29314350]
Peterson, R. K. & Katzenstein, J. M. (2018). Working memory and processing speed among pediatric brain tumor patients treated with photon or proton beam radiation therapy. Children's Health Care. 48(2), 131-141 [DOI: 10.1080 / 02739615. 2018. 1510330]
Sadeh, S., Burns, K., & Sullivan, L. (2016). “Examining an Executive Function Rating Scale as a Predictor of Achievement in Children at Risk for Behavior Problems”. School Psychology Quarterly, 27(4), 236- 246. [DOI: 10. 1037/ spq0000012] [PMid: 23294237]
Shahim, S. (1992). Normalization of Children's IQ and Kessler Scale in Shiraz. Journal of Social Sciences and Humanities, Shiraz University, No. 13 & 14, 123-154. [in Persian].
Tremolada, M., Taverna, L., Bonichini, S., Basso, G., & Pillon, M. (2017). Self-Esteem and Academic Difficulties in Preadolescents and Adolescents Healed from Paediatric Leukaemia. Cancers, 9 (55), 1-13. [DOI : 10 . 3390 / cancers 9060055] [PMid:28538707 PMCid:PMC5483874]
World Health Organization. Global Health Observatory. Geneva: World Heal Organization. (2018). who.int/gho/database/en/. Accessed June 21.
Zhou, C., Zhuang, Y., Lin, X., Michelson, A. D., & Zhang, A. (2019). Changes in neurocognitive function and central nervous system structure in childhood acute lymphoblastic leukaemia survivors after treatment: a meta-analysis. British Journal of Haematology, 187(5), 1-17.
متن کامل: (948 مشاهده)
مقدمه
ﺳﺮﻃﺎن به‌عنوان یک بیماری غیر واگیر، یﮑﯽ از دﻻیﻞ اﺻﻠﯽ مرگ‌ومیر در ﺟﻬﺎن ﻣﺤﺴﻮب ﻣﯽشود که مهم‌ترین مانع افزایش امید به زندگی در تمامی کشورها در قرن حاضر است، به‌طوری‌که در 91 کشور از 172 کشور جهان، به‌عنوان دومین علت شایع مرگ قبل از سن 70 سالگی گزارش شده است (سازمان بهداشت جهانی[1]، 2018). در ایران، سرطان شایعترین عامل مرگ‌ومیر پس از بیماری‌های قلبی-عروقی و تصادفات و سوانح است (فرهود، جرائلی و علیزاده، 2018). لوسمی لنفوبلاستی حاد، شایعترین بیماری بدخیم در میان کودکان است. به‌طوری‌که 18 درصد از کل بیماری‌های سرطان و 74 درصد از کل سرطان‌های لوسمی را شامل می‌شود. در چند دهه‌ی گذشته بهبود چشمگیر روشهای درمانی منجر به نرخ بقای 90 درصدی در این بیماران شده است (ژو، ژانگ، لین، مایکلسون و ژنگ، 2019). روشهای پرتودرمانی و شیمی‌درمانی از روشهای بسیار مؤثر درمانی بر لوسمی لنفوبلاستی حاد هستند. بااین‌حال، نگرانی رو به رشدی نسبت به پیامدهای نامطلوب این درمان‌ها، تحت عنوان «تأثیرات دیرهنگام»، وجود دارد (لندیر، آرمنیان و باتیا، 2015).
در ایجاد این اختلالات شناختی به‌عنوان عوارض جانبی ناشی از شیمی‌درمانی، عوامل متعددی شناسایی شده است. دوز بالای گلوکوکورتیکویید با افزایش ریسک اختلال شناختی در بقایافتگان سرطان خون کودکان همراه است (کسلر و همکاران، 2018). علاوه بر این‌ها پژوهش‌ها نشان داده‌اند که کوچک شدن مغز، پدیده‌ای رایج در افراد بقایافته از لوسمی است که این کاهش بافت و قشر سفید مغز، یکی از عوارض جانبی داروهای شیمی‌درمانی است که به‌طور معناداری با کاهش شدید هوش همراه است (آنت و همکاران، 2015). ازجمله‌ی این تأثیرات دیرهنگام که پژوهشهای بسیاری به آن‌ها پرداخته‌اند، می‌توان به نقص عملکردهای عصب‌شناختی، مشکلات حافظه، ضعف در عملکرد حافظه‌ی فعال، ضعف استدلال دیداری-فضایی، عدم هماهنگی حرکتی، ضعف در سرعت پردازش، افت عملکرد تحصیلی و کارکردهای اجرایی اشاره کرد (لیر، بالزامو، براکن و کادان لوتیز، 2015؛ جاکولا و همکاران، 2016؛ ترمولادا، تاورنا، بونیچینی، باسو و پیلون،2017). مشابه این تأثیرات دیرهنگام برای افرادی که دچار آسیب یا سکته‌ی مغزی شده‌اند نیز رخ می‌دهد و مانند افرادی که دچار جراحات مغزی شده‌اند، کودکان بهبودیافته سرطانی نیز می‌بایست تحت پیگیری‌های طولانی‌مدت برای شناسایی و درمان تأثیرات دیرهنگام قرار گیرند. این مشکلات تا بزرگ‌سالی ادامه پیدا کرده و اثرات آن شبیه زوال عقل مشاهده‌شده در دوران کهن‌سالی است (لیپزیک و همکاران، 2014).
پژوهشهای بسیاری نشان داده‌اند که بقایافتگان از بیماری لوسمی لنفوبلاستی حاد همچنان در معرض خطر بروز اختلال در توجه، سرعت پردازش و کارکردهای اجرایی نظیر حافظه‌ی فعال هستند (چانگ و کرال، 2015؛ ایر، بالزامو، برکن و کادان لوتیک، 2015). ایر و همکاران (2015)، نیز با استفاده از ابزار تست هوش وکسلر به نتیجه‌ای مشابه دست یافتند. آن‌ها پیشنهاد می‌کنند که والدین این کودکان می‌بایست قبل از دریافت درمان، نسبت به عوارض روان‌شناختی آن نیز آگاه گردند (ایر و همکاران، 2015). جکولا و همکاران (2016)، در یک تحقیق طولی، در طول 2 سال پس از اتمام درمان، 211 کودک و نوجوان بقایافته از سرطان لوسمی لنفوبلاستی حاد را مورد بررسی قرار دادند. نتایج بررسی‌های آن‌ها نشان داد که توجه و حافظه‌ی فعال آن‌ها به‌تدریج دچار نقصان شد (جکولا و همکاران، 2016).
پژوهش دیگری در سال 2017 بر روی 25 کودک بقایافته از سرطان لوسمی لنفوبلاستی حاد، نشان داد که عملکرد تحصیلی آن‌ها بعد از دوره شیمی‌درمانی نسبت به قبل از شروع درمان، به‌طور معناداری کاهش پیدا کرده است (ترمولادا و همکاران، 2017). پترسون و همکاران (2018)، در پژوهشی که بر روی 39 کودک و نوجوان بقایافته از سرطان انجام دادند، به این نتیجه دست یافتند که بدون توجه به نوع سرطان و یا نوع درمان، در افرادی که دوره‌ی درمانهای پزشکی سرطان را طی می‌کنند، حافظه‌ی فعال و سرعت پردازش اطلاعات کاهش میابد (پترسون و کازنشتین، 2018).
درمان شناختی رفتاری شامل کسب مهارت برای ایجاد تغییرات شناختی و رفتاری سازگارانه در زندگی روزانه است. مداخله‌ی شناختی رفتاری قصد دارد عملکرد و بهزیستی روانی را از طریق شناسایی باورها، احساسات و رفتارهای مرتبط با مشکلات روان‌شناختی بهبود بخشد و آن‌ها را شناسایی کرده و به کمک تجزیه‌وتحلیل انتقادی، اصلاح کند. در مداخلات شناختی رفتاری، افراد شیوه‌های جدیدی از اندیشیدن، رفتار کردن و احساس کردن را پرورش می‌دهند که ممکن است اختلالات روانی و عاطفی را تقلیل داده و یا از بین ببرد.
در مداخله‌ی تطابق توجه و حافظه که بر پایه‌ی درمان شناختی رفتاری ایجاد شده است، استراتژی‌های آموزش‌داده‌شده به فرد کمک می‌کند تا بتواند با خودآگاهی و نظارت بر خود، زمان و مکان وقوع مشکلات حافظه را پیش‌بینی کرده و به کمک تکنیک‌ها، از بروز آن‌ها جلوگیری کند (کوچر و فرگوسن، 2017). آموزش تطابق توجه و حافظه که یک درمان شناختی رفتاری کوتاه‌مدت است، نخستین بار در سال 1996 توسط فرگوسن و میتنبرگ برای کمک به افرادی که دچار صدمات جزئی مغزی شده‌اند طراحی شد. سپس در سال 2007، برای نخستین بار از این روش برای بهبود تأثیرات دیرهنگام ناشی از شیمی‌درمانی در افراد مبتلا به سرطان استفاده شد. فرگوسن و همکارانش در این مطالعه که بر روی 20 بیمار بقایافته از سرطان با سابقه‌ی شیمی‌درمانی انجام شد، با استفاده از تکنیک‌های روش تطابق توجه و حافظه، توانستند تأثیرات مثبت معناداری بر بهزیستی روانی، کیفیت زندگی و حافظه‌ی آن‌ها ایجاد کنند (مک‌دونالد و همکاران، 2017).
مداخلات درمانی بر روی این مهارتها بهترین راه برای ایجاد بیشترین تأثیر بر پیامدهای شناختی ناشی از انواع سرطانها در کودکان است. درحالیکه بروز این‌گونه تأثیرات دیرهنگام شناختی، پس از دریافت انواع درمانهای مدرن سرطان، توسط پژوهشهای متعددی روشن شده است؛ شناخت علت‌های زیربنایی و همچنین ایجاد مداخلات مؤثر که بتواند کیفیت زندگی این افراد را ارتقا بخشد در ابتدای راه قرار دارد. افزایش شمار بهبودیافتگان، گروه بزرگ و رو به رشدی از کودکانی را ایجاد کرده است که ازنظر شناختی دچار آسیب شده‌اند. مداخله برای ایجاد تغییر در این مسیر اهمیت بسزایی داشته و به‌صورت بالقوه بر خدمات مدارس، پویایی خانواده، آمادگی حرفهای و خدمات اجتماعی تأثیرگذار است. با توجه به آنچه ذکر شد، هدف از انجام این پژوهش ارائهی یک پروتکل درمانی جهت بهبود عملکرد اجرایی کودکانی است که در اثر درمانهای پزشکی بیماری سرطان دچار تأثیرات دیرهنگام شناختی و افت عملکرد تحصیلی شدند.
روش
طرح آزمایشی
طرح مورداستفاده در پژوهش حاضر، از نوع نیمه آزمایشی پیش‌آزمون ـ پس‌آزمون همراه با آزمون پیگیری و گروه انتظار است. معیارهای ورود به پژوهش شامل قرار داشتن در محدوده‌ی سنی 6 تا 16 سال (آزمون هوش وکسلر نسخه‌ی مربوط به کودکان برای این بازه سنی طراحی شده است و شرط لازم برای صحت نتایج به‌دست‌آمده از آن است)، دارا بودن تشخیص ابتلا به سرطان لوسمی لنفوبلاستی حاد با گذشت حداقل 2 ماه از اتمام فرایند درمان، سابقه دریافت شیمی‌درمانی، وجود ضعف با حداقل یک انحراف استاندارد در متغیرهای حافظه‌ی فعال و سرعت پردازش، عدم ابتلا به بیماری‌های جسمی مزمن دیگر در زمان انجام مداخله، نبود مشکلات و بیماری‌های روان‌پزشکی تأثیرگذار بر متغیرهای پژوهش، پر کردن فرم رضایت آگاهانه‌ی شرکت در پژوهش بوده است. ملاک خروج افراد از طرح پژوهشی، ابتلا به انواع دیگر سرطان (غیر از لوسمی لنفوبلاستی حاد) و استفاده از روشهای درمان پزشکی ترکیبی (شیمی‌درمانی در کنار پرتودرمانی) بود.
شرکت کنندگان
این پژوهش بر روی 60 نفر از کودکان بقایافته از لوسمی حاد لنفوبلاستیک دارای سابقه‌ی شیمی‌درمانی انجام شده است. جامعه‌ی آماری این مطالعه شامل همه‌ی کودکان 6 تا ۱6 سال بقایافته از لوسمی حاد لنفوبلاستیک شهر شیراز است که حداقل 2 ماه از قطع درمان پزشکی آن‌ها گذشته است. این افراد به روش نمونه‌گیری مبتنی بر هدف و گمارش تصادفی در دو گروه مداخله 30 نفری و گروه انتظار 30 نفری قرار داده شدند.
ابزارهای سنجش
آزمون هوشی وکسلر کودکان (نسخه‌ی چهار): وکسلر در سال 1945 اولین آزمون هوشی ویژه کودکان و یا درواقع دانش آموزان را منتشر کرد. فرم تجدیدنظرشده‌ای از این مقیاس که در سال 1974 منتشر شد برای کودکان 6 تا 16 سال تدوین شده بود، در ایران توسط شهیم (1992) در شیراز هنجاریابی شد. در سال 2003 مقیاس هوشی وکسلر کودکان نسخه‌ی چهار منتشر شد. اگرچه در هر تجدیدنظر، سؤالات مطابق با روز تغییر می‌کرد و تغییرات اندک دیگری نیز ایجاد می‌شد، اما مقیاس وکسلر کودکان نسخه‌ی چهار، فرم کاملاً متفاوتی است که در آن حتی در مفاهیم نظری نیز تغییراتی ایجاد شده است. همه‌ی مقیاس‌های وکسلر پیش‌ازاین، سه نوع هوش‌بهر به دست می‌داد، درحالیکه از نسخه‌ی چهار، پنج نوع هوش‌بهر استنتاج می‌گردد. مقیاس هوش وکسلر کودکان چهار شامل 10 خرده‌مقیاس است که امکان اندازه‌گیری عملکرد کلی هوش و چهار شاخص درک مطلب، استدلال ادراکی، حافظه‌ی فعال و سرعت پردازش را فراهم می‌کند. درحالیکه دو خرده‌مقیاس فراخنای ارقام و خرده‌مقیاس توالی حرف و عدد، حافظه‌ی فعال را می‌سنجد و خرده‌مقیاس‌های رمزنویسی و نمادیابی برای سنجش سرعت پردازش به کار می‌روند.
وکسلر برای بررسی ضریب اعتبار زیرمقیاس‌ها و بهره‌های هوشی از روش دونیمه سازی و در مورد زیر مقیاس‌های رمزنویسی، نمادیابی و خط زنی به دلیل اینکه آزمون سرعت هستند، از روش بازآزمایی استفاده کرده است. ضریب اعتبار بهره‌ی هوشی کل برابر 97/0 گزارش شده است. همچنین در مورد بهره‌های هوشی دیگر بیشترین ضریب اعتبار مربوط به بهره‌ی هوشی درک مطلب کلامی (94/0) و کمترین آن مربوط به بهره‌ی هوشی سرعت پردازش (88/0) است. در مورد زیر مقیاس‌ها بیشترین و کمترین ضریب اعتبار به ترتیب واژه‌ها (92/0) و درک مطلب (81/0) تعلق دارد. مقیاس هوش وکسلر کودکان چهار در سال 1386 توسط عابدی و همکاران، روی نمونه‌ی 872 نفری از کودکان ایرانی انطباق و هنجاریابی شد. اعتبار خرده‌آزمون‌ها در بازآزمایی در محدوده‌ی 65/0 تا 95/0 و ضرایب اعتبار تنصیف از 71/0 تا 86/0 گزارش شده است.
پروتکل درمانی
آموزش تطابق توجه و حافظه: تکنیک‌هایی که در این روش آموزشی به‌کار گرفته می‌شود از درمان شناختی رفتاری گرفته شده‌اند. آموزشهای تطابق توجه و حافظه به‌صورت چهار بخش سازمان‌دهی شده‌اند: 1) آموزش درزمینه‌ی توجه و حافظه (مشکلات شناختی ایجادشده در اثر شیمی‌درمانی و سایر چیزهایی که بر توجه و حافظه تأثیرگذار است، نظیر استرس). 2) آموزش خودآگاهی (خودنظارتی جهت تشخیص موقعیت‌های پرخطر و یا وضعیت‌هایی که به شکست‌های شناختی منجر می‌شوند). 3) آموزش مهارت‌های شناختی جبران‌کننده و 4) آموزش آرمیدگی کاربردی برای کاهش برانگیختگی (کوچر و همکاران، 2017). لازم به ذکر است، در ادبیات پژوهش، این روش مداخله برای بزرگ‌سالان طراحی و اجرا شده است که در پژوهش حاضر، مفاهیم برای کودکان با زبان ساده و مثال‌های قابل‌فهم آموزش داده شده است.
کدهای اخلاق و کارآزمایی
پس از طی مراحل اداری و گرفتن مجوز برای نمونه‌گیری و داده‌یابی، کد اخلاق به شناسه‌ی IR.IAU.SHIRAZ.REC.1399.002 از دانشگاه آزاد اسلامی واحد شیراز و کد IRCT به شماره‌ی IRCT20200516047463N1 از مرکز بین‌المللی ثبت کارآزمایی های بالینی ایران، عضو مراکز بین‌المللی مورد تأیید سازمان جهانی بهداشت دریافت شد. این مرکز با حمایت معاونت تحقیقات و فناوری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی راه‌اندازی شده و در حال حاضر میزبانی آن را دانشگاه علوم پزشکی ایران بر عهده دارد. روند اجرای پژوهش طرح پژوهش برای کلیه‌ی افراد مراجعه‌کننده به درمانگاه که از بقایافتگان لوسمـی حاد لنفوبلاستی با سابقه‌ی شیمی‌درمانی بودنــد
ﺳﺮﻃﺎن به‌عنوان یک بیماری غیر واگیر، یﮑﯽ از دﻻیﻞ اﺻﻠﯽ مرگ‌ومیر در ﺟﻬﺎن ﻣﺤﺴﻮب ﻣﯽشود که مهم‌ترین مانع افزایش امید به زندگی در تمامی کشورها در قرن حاضر است، به‌طوری‌که در 91 کشور از 172 کشور جهان، به‌عنوان دومین علت شایع مرگ قبل از سن 70 سالگی گزارش شده است (سازمان بهداشت جهانی[1]، 2018). در ایران، سرطان شایعترین عامل مرگ‌ومیر پس از بیماری‌های قلبی-عروقی و تصادفات و سوانح است (فرهود، جرائلی و علیزاده، 2018). لوسمی لنفوبلاستی حاد، شایعترین بیماری بدخیم در میان کودکان است. به‌طوری‌که 18 درصد از کل بیماری‌های سرطان و 74 درصد از کل سرطان‌های لوسمی را شامل می‌شود. در چند دهه‌ی گذشته بهبود چشمگیر روشهای درمانی منجر به نرخ بقای 90 درصدی در این بیماران شده است (ژو، ژانگ، لین، مایکلسون و ژنگ، 2019). روشهای پرتودرمانی و شیمی‌درمانی از روشهای بسیار مؤثر درمانی بر لوسمی لنفوبلاستی حاد هستند. بااین‌حال، نگرانی رو به رشدی نسبت به پیامدهای نامطلوب این درمان‌ها، تحت عنوان «تأثیرات دیرهنگام»، وجود دارد (لندیر، آرمنیان و باتیا، 2015).
در ایجاد این اختلالات شناختی به‌عنوان عوارض جانبی ناشی از شیمی‌درمانی، عوامل متعددی شناسایی شده است. دوز بالای گلوکوکورتیکویید با افزایش ریسک اختلال شناختی در بقایافتگان سرطان خون کودکان همراه است (کسلر و همکاران، 2018). علاوه بر این‌ها پژوهش‌ها نشان داده‌اند که کوچک شدن مغز، پدیده‌ای رایج در افراد بقایافته از لوسمی است که این کاهش بافت و قشر سفید مغز، یکی از عوارض جانبی داروهای شیمی‌درمانی است که به‌طور معناداری با کاهش شدید هوش همراه است (آنت و همکاران، 2015). ازجمله‌ی این تأثیرات دیرهنگام که پژوهشهای بسیاری به آن‌ها پرداخته‌اند، می‌توان به نقص عملکردهای عصب‌شناختی، مشکلات حافظه، ضعف در عملکرد حافظه‌ی فعال، ضعف استدلال دیداری-فضایی، عدم هماهنگی حرکتی، ضعف در سرعت پردازش، افت عملکرد تحصیلی و کارکردهای اجرایی اشاره کرد (لیر، بالزامو، براکن و کادان لوتیز، 2015؛ جاکولا و همکاران، 2016؛ ترمولادا، تاورنا، بونیچینی، باسو و پیلون،2017). مشابه این تأثیرات دیرهنگام برای افرادی که دچار آسیب یا سکته‌ی مغزی شده‌اند نیز رخ می‌دهد و مانند افرادی که دچار جراحات مغزی شده‌اند، کودکان بهبودیافته سرطانی نیز می‌بایست تحت پیگیری‌های طولانی‌مدت برای شناسایی و درمان تأثیرات دیرهنگام قرار گیرند. این مشکلات تا بزرگ‌سالی ادامه پیدا کرده و اثرات آن شبیه زوال عقل مشاهده‌شده در دوران کهن‌سالی است (لیپزیک و همکاران، 2014).
پژوهشهای بسیاری نشان داده‌اند که بقایافتگان از بیماری لوسمی لنفوبلاستی حاد همچنان در معرض خطر بروز اختلال در توجه، سرعت پردازش و کارکردهای اجرایی نظیر حافظه‌ی فعال هستند (چانگ و کرال، 2015؛ ایر، بالزامو، برکن و کادان لوتیک، 2015). ایر و همکاران (2015)، نیز با استفاده از ابزار تست هوش وکسلر به نتیجه‌ای مشابه دست یافتند. آن‌ها پیشنهاد می‌کنند که والدین این کودکان می‌بایست قبل از دریافت درمان، نسبت به عوارض روان‌شناختی آن نیز آگاه گردند (ایر و همکاران، 2015). جکولا و همکاران (2016)، در یک تحقیق طولی، در طول 2 سال پس از اتمام درمان، 211 کودک و نوجوان بقایافته از سرطان لوسمی لنفوبلاستی حاد را مورد بررسی قرار دادند. نتایج بررسی‌های آن‌ها نشان داد که توجه و حافظه‌ی فعال آن‌ها به‌تدریج دچار نقصان شد (جکولا و همکاران، 2016).
پژوهش دیگری در سال 2017 بر روی 25 کودک بقایافته از سرطان لوسمی لنفوبلاستی حاد، نشان داد که عملکرد تحصیلی آن‌ها بعد از دوره شیمی‌درمانی نسبت به قبل از شروع درمان، به‌طور معناداری کاهش پیدا کرده است (ترمولادا و همکاران، 2017). پترسون و همکاران (2018)، در پژوهشی که بر روی 39 کودک و نوجوان بقایافته از سرطان انجام دادند، به این نتیجه دست یافتند که بدون توجه به نوع سرطان و یا نوع درمان، در افرادی که دوره‌ی درمانهای پزشکی سرطان را طی می‌کنند، حافظه‌ی فعال و سرعت پردازش اطلاعات کاهش میابد (پترسون و کازنشتین، 2018).
درمان شناختی رفتاری شامل کسب مهارت برای ایجاد تغییرات شناختی و رفتاری سازگارانه در زندگی روزانه است. مداخله‌ی شناختی رفتاری قصد دارد عملکرد و بهزیستی روانی را از طریق شناسایی باورها، احساسات و رفتارهای مرتبط با مشکلات روان‌شناختی بهبود بخشد و آن‌ها را شناسایی کرده و به کمک تجزیه‌وتحلیل انتقادی، اصلاح کند. در مداخلات شناختی رفتاری، افراد شیوه‌های جدیدی از اندیشیدن، رفتار کردن و احساس کردن را پرورش می‌دهند که ممکن است اختلالات روانی و عاطفی را تقلیل داده و یا از بین ببرد.
در مداخله‌ی تطابق توجه و حافظه که بر پایه‌ی درمان شناختی رفتاری ایجاد شده است، استراتژی‌های آموزش‌داده‌شده به فرد کمک می‌کند تا بتواند با خودآگاهی و نظارت بر خود، زمان و مکان وقوع مشکلات حافظه را پیش‌بینی کرده و به کمک تکنیک‌ها، از بروز آن‌ها جلوگیری کند (کوچر و فرگوسن، 2017). آموزش تطابق توجه و حافظه که یک درمان شناختی رفتاری کوتاه‌مدت است، نخستین بار در سال 1996 توسط فرگوسن و میتنبرگ برای کمک به افرادی که دچار صدمات جزئی مغزی شده‌اند طراحی شد. سپس در سال 2007، برای نخستین بار از این روش برای بهبود تأثیرات دیرهنگام ناشی از شیمی‌درمانی در افراد مبتلا به سرطان استفاده شد. فرگوسن و همکارانش در این مطالعه که بر روی 20 بیمار بقایافته از سرطان با سابقه‌ی شیمی‌درمانی انجام شد، با استفاده از تکنیک‌های روش تطابق توجه و حافظه، توانستند تأثیرات مثبت معناداری بر بهزیستی روانی، کیفیت زندگی و حافظه‌ی آن‌ها ایجاد کنند (مک‌دونالد و همکاران، 2017).
مداخلات درمانی بر روی این مهارتها بهترین راه برای ایجاد بیشترین تأثیر بر پیامدهای شناختی ناشی از انواع سرطانها در کودکان است. درحالیکه بروز این‌گونه تأثیرات دیرهنگام شناختی، پس از دریافت انواع درمانهای مدرن سرطان، توسط پژوهشهای متعددی روشن شده است؛ شناخت علت‌های زیربنایی و همچنین ایجاد مداخلات مؤثر که بتواند کیفیت زندگی این افراد را ارتقا بخشد در ابتدای راه قرار دارد. افزایش شمار بهبودیافتگان، گروه بزرگ و رو به رشدی از کودکانی را ایجاد کرده است که ازنظر شناختی دچار آسیب شده‌اند. مداخله برای ایجاد تغییر در این مسیر اهمیت بسزایی داشته و به‌صورت بالقوه بر خدمات مدارس، پویایی خانواده، آمادگی حرفهای و خدمات اجتماعی تأثیرگذار است. با توجه به آنچه ذکر شد، هدف از انجام این پژوهش ارائهی یک پروتکل درمانی جهت بهبود عملکرد اجرایی کودکانی است که در اثر درمانهای پزشکی بیماری سرطان دچار تأثیرات دیرهنگام شناختی و افت عملکرد تحصیلی شدند.
روش
طرح آزمایشی
طرح مورداستفاده در پژوهش حاضر، از نوع نیمه آزمایشی پیش‌آزمون ـ پس‌آزمون همراه با آزمون پیگیری و گروه انتظار است. معیارهای ورود به پژوهش شامل قرار داشتن در محدوده‌ی سنی 6 تا 16 سال (آزمون هوش وکسلر نسخه‌ی مربوط به کودکان برای این بازه سنی طراحی شده است و شرط لازم برای صحت نتایج به‌دست‌آمده از آن است)، دارا بودن تشخیص ابتلا به سرطان لوسمی لنفوبلاستی حاد با گذشت حداقل 2 ماه از اتمام فرایند درمان، سابقه دریافت شیمی‌درمانی، وجود ضعف با حداقل یک انحراف استاندارد در متغیرهای حافظه‌ی فعال و سرعت پردازش، عدم ابتلا به بیماری‌های جسمی مزمن دیگر در زمان انجام مداخله، نبود مشکلات و بیماری‌های روان‌پزشکی تأثیرگذار بر متغیرهای پژوهش، پر کردن فرم رضایت آگاهانه‌ی شرکت در پژوهش بوده است. ملاک خروج افراد از طرح پژوهشی، ابتلا به انواع دیگر سرطان (غیر از لوسمی لنفوبلاستی حاد) و استفاده از روشهای درمان پزشکی ترکیبی (شیمی‌درمانی در کنار پرتودرمانی) بود.
شرکت کنندگان
این پژوهش بر روی 60 نفر از کودکان بقایافته از لوسمی حاد لنفوبلاستیک دارای سابقه‌ی شیمی‌درمانی انجام شده است. جامعه‌ی آماری این مطالعه شامل همه‌ی کودکان 6 تا ۱6 سال بقایافته از لوسمی حاد لنفوبلاستیک شهر شیراز است که حداقل 2 ماه از قطع درمان پزشکی آن‌ها گذشته است. این افراد به روش نمونه‌گیری مبتنی بر هدف و گمارش تصادفی در دو گروه مداخله 30 نفری و گروه انتظار 30 نفری قرار داده شدند.
ابزارهای سنجش
آزمون هوشی وکسلر کودکان (نسخه‌ی چهار): وکسلر در سال 1945 اولین آزمون هوشی ویژه کودکان و یا درواقع دانش آموزان را منتشر کرد. فرم تجدیدنظرشده‌ای از این مقیاس که در سال 1974 منتشر شد برای کودکان 6 تا 16 سال تدوین شده بود، در ایران توسط شهیم (1992) در شیراز هنجاریابی شد. در سال 2003 مقیاس هوشی وکسلر کودکان نسخه‌ی چهار منتشر شد. اگرچه در هر تجدیدنظر، سؤالات مطابق با روز تغییر می‌کرد و تغییرات اندک دیگری نیز ایجاد می‌شد، اما مقیاس وکسلر کودکان نسخه‌ی چهار، فرم کاملاً متفاوتی است که در آن حتی در مفاهیم نظری نیز تغییراتی ایجاد شده است. همه‌ی مقیاس‌های وکسلر پیش‌ازاین، سه نوع هوش‌بهر به دست می‌داد، درحالیکه از نسخه‌ی چهار، پنج نوع هوش‌بهر استنتاج می‌گردد. مقیاس هوش وکسلر کودکان چهار شامل 10 خرده‌مقیاس است که امکان اندازه‌گیری عملکرد کلی هوش و چهار شاخص درک مطلب، استدلال ادراکی، حافظه‌ی فعال و سرعت پردازش را فراهم می‌کند. درحالیکه دو خرده‌مقیاس فراخنای ارقام و خرده‌مقیاس توالی حرف و عدد، حافظه‌ی فعال را می‌سنجد و خرده‌مقیاس‌های رمزنویسی و نمادیابی برای سنجش سرعت پردازش به کار می‌روند.
وکسلر برای بررسی ضریب اعتبار زیرمقیاس‌ها و بهره‌های هوشی از روش دونیمه سازی و در مورد زیر مقیاس‌های رمزنویسی، نمادیابی و خط زنی به دلیل اینکه آزمون سرعت هستند، از روش بازآزمایی استفاده کرده است. ضریب اعتبار بهره‌ی هوشی کل برابر 97/0 گزارش شده است. همچنین در مورد بهره‌های هوشی دیگر بیشترین ضریب اعتبار مربوط به بهره‌ی هوشی درک مطلب کلامی (94/0) و کمترین آن مربوط به بهره‌ی هوشی سرعت پردازش (88/0) است. در مورد زیر مقیاس‌ها بیشترین و کمترین ضریب اعتبار به ترتیب واژه‌ها (92/0) و درک مطلب (81/0) تعلق دارد. مقیاس هوش وکسلر کودکان چهار در سال 1386 توسط عابدی و همکاران، روی نمونه‌ی 872 نفری از کودکان ایرانی انطباق و هنجاریابی شد. اعتبار خرده‌آزمون‌ها در بازآزمایی در محدوده‌ی 65/0 تا 95/0 و ضرایب اعتبار تنصیف از 71/0 تا 86/0 گزارش شده است.
پروتکل درمانی
آموزش تطابق توجه و حافظه: تکنیک‌هایی که در این روش آموزشی به‌کار گرفته می‌شود از درمان شناختی رفتاری گرفته شده‌اند. آموزشهای تطابق توجه و حافظه به‌صورت چهار بخش سازمان‌دهی شده‌اند: 1) آموزش درزمینه‌ی توجه و حافظه (مشکلات شناختی ایجادشده در اثر شیمی‌درمانی و سایر چیزهایی که بر توجه و حافظه تأثیرگذار است، نظیر استرس). 2) آموزش خودآگاهی (خودنظارتی جهت تشخیص موقعیت‌های پرخطر و یا وضعیت‌هایی که به شکست‌های شناختی منجر می‌شوند). 3) آموزش مهارت‌های شناختی جبران‌کننده و 4) آموزش آرمیدگی کاربردی برای کاهش برانگیختگی (کوچر و همکاران، 2017). لازم به ذکر است، در ادبیات پژوهش، این روش مداخله برای بزرگ‌سالان طراحی و اجرا شده است که در پژوهش حاضر، مفاهیم برای کودکان با زبان ساده و مثال‌های قابل‌فهم آموزش داده شده است.
کدهای اخلاق و کارآزمایی
پس از طی مراحل اداری و گرفتن مجوز برای نمونه‌گیری و داده‌یابی، کد اخلاق به شناسه‌ی IR.IAU.SHIRAZ.REC.1399.002 از دانشگاه آزاد اسلامی واحد شیراز و کد IRCT به شماره‌ی IRCT20200516047463N1 از مرکز بین‌المللی ثبت کارآزمایی های بالینی ایران، عضو مراکز بین‌المللی مورد تأیید سازمان جهانی بهداشت دریافت شد. این مرکز با حمایت معاونت تحقیقات و فناوری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی راه‌اندازی شده و در حال حاضر میزبانی آن را دانشگاه علوم پزشکی ایران بر عهده دارد. روند اجرای پژوهش طرح پژوهش برای کلیه‌ی افراد مراجعه‌کننده به درمانگاه که از بقایافتگان لوسمـی حاد لنفوبلاستی با سابقه‌ی شیمی‌درمانی بودنــد
جدول شماره 1. محتوای پروتکل درمانی
| جلسه | محتوای برنامه |
| جلسه حضوری 1 | آشنایی با مشاور، توضیح در مورد روش درمان آشنایی با مفهوم حافظه، توجه، سرعت پردازش و کارکردهای اجرایی و عوامل مؤثر بر آن‌ها آموزش دستورالعمل‌های خود نظارتی آموزشهای آرمیدگی و ریلکسیشن تکلیف منزل |
| اولین تماس تلفنی | مرور تکالیف خانگی، رفع اشکال |
| جلسه حضوری 2 | مرور تکالیف منزل معرفی استراتژی‌های جبران‌کننده، آموزش چند مورد از آن‌ها، تمرین منزل |
| دومین تماس تلفنی | مرور تکالیف خانگی، رفع اشکال |
| جلسه حضوری 3 |
مرور تکلیف منزل آموزش چند مورد دیگر از استراتژی‌های جبران‌کننده، تمرین منزل آموزش نحوه صحیح برنامه‌ریزی و دنبال کردن فعالیت‌های روزانه تکلیف منزل |
| سومین تماس تلفنی | مرور تکالیف خانگی، رفع اشکال |
| جلسه حضوری 4 | مرور تکلیف منزل آموزش چند مورد دیگر از استراتژی‌های جبران‌کننده، تمرین منزل مرور بر نحوه صحیح برنامه‌ریزی و دنبال کردن فعالیت‌های روزانه برنامه‌ریزی برای پیشگیری از عود جمع‌بندی |
توضیح داده شد و از افرادی که مایل به شرکت بودند، فرم رضایت گرفته شد. سپس طی یک فراخوان از کلیه‌ی این افراد، پیش‌آزمون اجرا گردید. برای گمارش تصادفی آزمودنیها از روش همتا کردن تصادفی استفاده شد. آزمودنیها بر اساس سن و جنسیت همتا شده و سپس به‌صورت تصادفی یکی از دو عنصر زوج شده به گروه آزمایش و دیگری به گروه کنترل (انتظار) اختصاص داده شد. در گام بعدی، گروه مداخله، طی 4 جلسه 45 دقیقه‌ای، آموزشهای روش مداخله را دریافت کردند. جلسات مداخله به‌صورت انفرادی و در محیط کلینیک خدمات روانشناسی برگزار شد. در انتهای دوره‌ی مداخله، پس‌آزمون گرفته شده و بعد از گذشت 2 ماه از پایان مداخله، آزمون پیگیری اجرا گردید.
نتایج
در این بخش، نمونه‌ی موردمطالعه بر اساس ویژگی‌های جمعیت شناختی توصیف شده است. کلیه‌ی شرکت‌کنندگان در این طرح پژوهشی بین رده‌ی سنی 6 تا 16 سال بوده و ازنظر سن و جنسیت همتاسازی شده‌اند (جدول 2). همچنین همه‌ی آزمودنیها در گذشته مبتلا به سرطان لوسمی لنفوبلاستی حاد با سابقه‌ی شیمی‌درمانی بوده‌اند که حداقل 2 ماه از قطع درمان پزشکی آن‌ها گذشته است. در این قسمت به بررسی شاخص‌های توصیفی متغیرهای پژوهش پرداخته شده است. بر اساس جدول 3، میانگین و انحراف معیار متغیرهای پژوهشی در گروه‌های آزمایش و کنترل در مراحل مختلف اجرای پژوهش آمده است. به‌منظور استفاده از تحلیل کوواریانس برای مقایسه‌ی میانگین گروه آزمایش و کنترل، فرض نرمال بودن توزیع نمره‌ها با استفاده از آزمون شاپیرو-ویلک مورد بررسی قرار گرفت (جدول 4). در این بخش، با استفاده از آزمون تحلیل کوواریانس چندمتغیره به بررسی فرضیه‌های پژوهشی پرداخته شده است. در تحلیل کوواریانس چندمتغیره با کنترل تأثیر نمرات پیش‌آزمون، جنسیت و سن، این مسئله آزمون شد که آیا اجرای روش توان‌بخشی شناختی بر حافظه‌ی فعال و سرعت پردازش اثرگذار بوده است یا خیر.
نتایج
در این بخش، نمونه‌ی موردمطالعه بر اساس ویژگی‌های جمعیت شناختی توصیف شده است. کلیه‌ی شرکت‌کنندگان در این طرح پژوهشی بین رده‌ی سنی 6 تا 16 سال بوده و ازنظر سن و جنسیت همتاسازی شده‌اند (جدول 2). همچنین همه‌ی آزمودنیها در گذشته مبتلا به سرطان لوسمی لنفوبلاستی حاد با سابقه‌ی شیمی‌درمانی بوده‌اند که حداقل 2 ماه از قطع درمان پزشکی آن‌ها گذشته است. در این قسمت به بررسی شاخص‌های توصیفی متغیرهای پژوهش پرداخته شده است. بر اساس جدول 3، میانگین و انحراف معیار متغیرهای پژوهشی در گروه‌های آزمایش و کنترل در مراحل مختلف اجرای پژوهش آمده است. به‌منظور استفاده از تحلیل کوواریانس برای مقایسه‌ی میانگین گروه آزمایش و کنترل، فرض نرمال بودن توزیع نمره‌ها با استفاده از آزمون شاپیرو-ویلک مورد بررسی قرار گرفت (جدول 4). در این بخش، با استفاده از آزمون تحلیل کوواریانس چندمتغیره به بررسی فرضیه‌های پژوهشی پرداخته شده است. در تحلیل کوواریانس چندمتغیره با کنترل تأثیر نمرات پیش‌آزمون، جنسیت و سن، این مسئله آزمون شد که آیا اجرای روش توان‌بخشی شناختی بر حافظه‌ی فعال و سرعت پردازش اثرگذار بوده است یا خیر.
جدول شماره 2. توزیع فراوانی نمونه‌ی پژوهش به تفکیک کلاس و جنسیت
| گروه | دختران | پسران | کل | |||||
| تعداد | درصد | تعداد | درصد | تعداد | درصد | |||
| گروه آموزشی | 15 | 50 | 15 | 50 | 30 | 50 | ||
| گروه کنترل | 15 | 50 | 15 | 50 | 30 | 50 | ||
| کل | 30 | 100 | 30 | 100 | 60 | 100 | ||
جدول شماره 3. شاخص‌های توصیفی متغیرهای پژوهش
جدول شماره 4. نتیجه‌ی آزمون شاپیرو-ویلک برای بررسی نرمال بودن داده‌ها
نتایج نشان داد که بین حافظه‌ی فعال و سرعت پردازش اطلاعات گروه آزمایش و گروه کنترل تفاوت معناداری وجود دارد. درواقع شرکت در جلسات آموزش تطابق توجه و حافظه توانسته است موجب ارتقای حافظه‌ی فعال و سرعت پردازش شود و درنتیجه فرضیه‌های پژوهش مورد تأیید قرار می‌گیرند. اندازه‌ی اثر برای حافظه‌ی فعال و سرعت پردازش در پس‌آزمون به ترتیب 749/0 و 688/0 است.
بحث و نتیجه‌گیری
پژوهش حاضر، با هدف ارائهی یک مداخله برای بهبود حافظه‌ی فعال و سرعت پردازش اطلاعات در کودکان و نوجوانان بقایافته از سرطان، انجام شده است. نتایج تحلیــــــل کوواریانس چند متغیری نشان داد که بین دو گروه مداخله و لیست انتظار، در کارکردهایی مثل حافظه و سرعت پردازش، تفاوت معناداری وجود دارد؛ بدین معنا که مداخله‌ی شناختی رفتاری آموزش تطابق توجه و حافظه، بر متغیرهای موردمطالعه مؤثر بوده و باعث بهبود عملکرد آن‌ها در کودکان و نوجوانان بقایافته از لوسمی حاد لنفوبلاستیک شده است و در مرحله‌ی پیگیری نیز ثبات داشته است. این نتایج با پژوهشهای متعددی که در سال‌های اخیر انجام شده همسو است. برای نمونه، منسس و همکاران (2018)، موفق شدند با استفاده از درمان شناختی رفتاری، سرعت پردازش اطلاعات و همچنین مؤلفـــه‌های کارکــــردهای اجرایـــی ازجملــه حافظه‌ی
جدول شماره 5. نتایج آزمون تحلیل کوواریانس چندمتغیره برای تفاوت میانگین‌ها در گروه‌های آزمایش و کنترل
فعال را در 60 زن بقایافته سرطان پستان بهبود بخشند (منسس و همکاران، 2018). میهوتا و همکاران (2018) با درمان شناختی رفتاری بر روی 43 فرد بقایافته از انواع سرطان، عملکرد حافظه‌ی فعال، توجه و تمرکز و سرعت پردازش اطلاعات را ارتقا دادند (میهوتا، گرین و شام، 2018). بری و همکاران (2017)، نیز از درمان رفتاری برای بهبود تأثیرات دیرهنگام ناشی از شیمی‌درمانی مثل حافظه‌ی فعال، سرعت پردازش، توجه و حل مسئله استفاده کرده‌اند که نتایج، تأثیرات مثبت معنادار آن را نشان داده است (بری و همکاران، 2017).
در حال حاضر، رویکردهای درمانی متعددی برای تأثیرات دیرهنگام ناشی از شیمی‌درمانی به‌کار گرفته شده‌اند؛ از درمانهای دارویی و فعالیت‌های فیزیکی گرفته تا برنامه‌های کامپیوتری توان‌بخشی؛ اما هیچ‌یک از آن‌ها به‌صورت تجربی به‌عنوان یک درمان استاندارد جهت استفاده‌ی بالینی تأیید نشده‌اند. درمان شناختی رفتاری، یک رویکرد عملی برای تقویت عملکرد شناختی و بهبود کیفیت زندگی در زندگی روزمره است که می‌تواند برای رفع تأثیرات دیرهنگام شناختی در طولانی‌مدت به کار رود. نتایج بسیاری اثرگذاری روش آموزش تطابق توجه و حافظه به‌عنوان یک رویکرد شناختی رفتاری را نشان داده است (کوچر و همکاران، 2017).
بروز اختلال در حافظه‌ی فعال احتمال مشکلات سازگاری یادگیری را افزایش می‌دهد و بهبود عملکرد آن به‌ویژه برای یادگیری و عملکرد مطلوب در موضوعات تحصیلی بسیار حائز اهمیت است. حافظه‌ی فعال در اکتساب مهارت‌هایی که موجب فرایندهای خواندن، نوشتن و ریاضیات می‌شود نقش بسزایی دارد. سرعت پردازش و حافظه‌ی فعال ازجمله مهارت‌هایی هستند که برای رفتارهای هدف محور لازم و ضروری است. ازآنجاکه حافظه‌ی فعال امکان ذخیره‌سازی موقت و دست‌کاری اطلاعات در ذهن را فراهم می‌نماید؛ کارکرد این مؤلفه به‌منظور تسهیل و انجام صحیح فعالیت سایر مؤلفه‌های کارکردهای اجرایی ضروری است و عملکرد مناسب آن تمرکز، توجه پایدار، تأمل در پاسخ به محرک‌ها و نیز بازداری تکانه‌های نامربوط به موقعیت را فراهم می‌آورد. در کودکان، مهارت‌های حافظه‌ی کاری و سرعت پردازش، بیش از هوش می‌تواند پیش‌بینی‌کننده‌ی موفقیت در یادگیری‌های یک سال بعد در دانش‌آموزان باشد. درنتیجه هرگونه نقص در رشد این کارکردها موجب اختلال در برنامه‌ریزی برای شروع، اتمام تکلیف و به یادسپاری تکالیف می‌شود (ساده، برنز و سالیوان، 2016).
از مهم‌ترین محدودیت‌های پژوهش حاضر، می‌توان به حجم کم نمونه اشاره کرد. باوجوداینکه تعداد مراجعان بقایافته از لوسمی لنفوبلاستی حاد با سابقه‌ی شیمی‌درمانی، قابل‌توجه بود، اما اغلب ساکن شهرستان‌ها یا حتی استان‌های دیگر بوده که این امر امکان شرکت در دوره‌ی مداخله را برای آن‌ها غیرممکن ساخته بود؛ بنابراین فاکتور سکونت در شهر شیراز و یا نزدیکی مسافت، حجم نمونه در دسترس را بسیار کاهش داد. علاوه بر این، حجم کم نمونه در دسترس، موجب شد، آزمودنیها ازنظر مدت‌زمان سپری‌شده از تاریخ قطع درمان، با یکدیگر متفاوت باشند. درنتیجه، پیشنهاد می‌شود در تحقیقات آینده، در صورت امکان، این فاکتور نیز مورد کنترل و بررسی قرار گیرد. از دیگر محدودیت‌های پژوهش، با توجه به جامعه‌ی موردمطالعه که شامل کودکان و نوجوانان محصل است، برنامه‌ریزی برای زمان مناسب جهت اجرای مداخله بود.
در نهایت، بر اساس نتایج حاصل از این پژوهش، می‌توان اظهار داشت که درمان شناختی رفتاری تطابق توجه و حافظه، می‌تواند تأثیرات مثبت معناداری بر مشکلات شناختی ایجادشده ناشی از شیمی‌درمانی در افراد بقایافته از سرطان داشته باشد. در صورت تأیید نتایج این تحقیق در مداخلات مرتبط با تغییرات مؤلفه‌های شناختی در کودکان و نوجوانان مبتلا به سرطان، به‌ویژه حافظه‌ی فعال، توجه و سرعت پردازش می‌توان از این روش بهره برد. ازآنجاکه بر اساس ادبیات پژوهش، تاکنون تنها از روش درمان شناختی رفتاری برای کودکان و نوجوانان استفاده نشده است، در صورت تأیید نتایج روش تطابق توجه و حافظه که برگرفته از رویکرد شناختی رفتاری است، درمانگران می‌توانند از روش درمانی نوینی استفاده کنند که در مقایسه با روشهای معمول، در زمان بسیار کوتاه‌تر، نتایج مشابه و آنی در پی خواهد داشت که ازنظر هزینه نیز برای خانواده‌های این افراد مقرون‌به‌صرفه خواهد بود.
| قدردانی: بر خود لازم می‌دانیم از تمامی خانواده‌های عزیزان شرکت‌کننده در این پژوهش و همچنین کادر درمانی و اداری مرکز درمانی امام رضا (ع) شهر شیراز که ما را در انجام این پژوهش یاری داده‌اند کمال سپاس و قدردانی را به‌عمل آوریم. تعارض منافع: برحسب مدارک، در این مقاله هیچ‌گونه تعارض منافع از سوی نویسندگان گزارش نشده است. حامی مالی: این مقاله برگرفته از رساله‌ی دکتری نویسنده‌ی اول مقاله است. |
Reference
Annett, R. D., Hile, S., Bedrick, E., Kunin‐Batson, A. S., Krull, K. R., Embry, L., Maclean, W., Noll, R. (2015). Neuropsychological functioning of children treated for acute lymphoblastic leukemia: impact of whole brain radiation therapy. Psychooncology, 24(2), 181-189. [DOI:10.1002/ pon.3586] [PMid:24890730]
Bray, V. J., Dhillon, H. M., Bell, M. L., Fiero, M. H., Yip, D., Boyle, F., Price, M. A. & Vardy, J. L. (2017). Evaluation of a web-based cognitive rehabilitation program in cancer survivors reporting cognitive symptoms after chemotherapy. J Clin Oncol, 35,217–225. [DOI:10.1200/JCO. 2016.67.8201] [PMid:28056205]
Cheung, Y. T., & Krull, K. R. (2015). Neurocognitive outcomes in long-term survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia treated on contemporary treatment protocols: A systematic review. Neurosci Biobehav Rev, 53,108-120. [DOI: 10.1016 / j.neubiorev. 2015. 03.016] [PMid: 25857254 PMCid: PMC4425605]
Farhood, B., Geraily, Gh., & Alizadeh, A. (2018). Incidence and Mortality of Various Cancers in Iran and Compare to Other Countries: A Review Articl. Iran J Public Health, 47(3), 309–316. [In Persian, 1396]
Iyer, N. S., Balsamo, L. M., Bracken, M. B., & Kadan-lottick, N. S. (2015). Chemotherapy-only treatment effects on long-term neurocognitive functioning in childhood all survivors: A review and meta-analysis. Blood, 126, 346–354. [DOI: 10.1182/blood-2015-02-627414] [PMid:26048910]
Jacola, L. M., Krull, K. R., Pui, C. H., Pei, D., Cheng, C., Reddick, W. E., & Conklin, H. M. (2016). Longitudinal assessment of neurocognitive outcomes in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia treated on a contemporary chemotherapy protocol. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 34, 1239– 1247. [DOI: 10.1200 / JCO. 2015. 64. 3205] [PMid: 26858334 PMCid: PMC4872325]
Kesler, S. R., Ogg, R., Reddick, W.E., Phillips, N., Scoggins, M., & Glass, J. O. (2018). Brain Network Connectivity and Executive Function in Long-Term Survivors of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. Brain Connectivity, 8(6), 333-342. [DOI:10.1089/brain.2017.0574] [PMid:29936880 PMCid:PMC6103246]
Kucherer, S., & Ferguson, F. J. (2017). Cognitive behavioral therapy for cancer related cognitive dysfunction. Curr Opin Support Palliat Care, 11(1), 46–51. [DOI: 10 1097 / SPC. 0000000000000247] [PMid: 27898511 PMCid: PMC5285475]
Landier, W., Armenian, S. & Bhatia, S. (2015). Late effects of childhood cancer and its treatment. Pediatric Clinics of North America, 62, 275–300. [DOI:10.1016/j.pcl.2014.09.017] [PMid:25435123]
Lipszyc, J., Levin, H., Hanten, G., Hunter, J., Dennis, M., & Schachar, R. (2014). Frontal white matter damage impairs response inhibition in children following traumatic brain injury. Archives of Clinical Neuropsychology: The Official Journal of the National Academy of Neuropsychologists, 29, 289–299. [DOI:10.1093/arclin/acu004] [PMid: 24618405 PMCid:PMC4000231]
Lyer, N. S., Balsamo, L. M., Bracken, M. B., & Kadan-Lotticz, N. S. (2015). Chemotherapy-only treatment effects on long-term neurocognitive functioning in childhood ALL survivors: a review and meta-analysis. Blood, 126 (3), 346-353. [DOI: 10.1182 /blood-2015-02-627414] [PMid:26048910]
McDonald, B. C., Flashman, L. A., Arciniegas, D. B., Ferguson, R. J., Xing, L., Harezlak, J., Sprehn, G. C. (2017). Methylphenidate and Memory and Attention Adaptation Training for Persistent Cognitive Symptoms after Traumatic Brain Injury: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. Neuropsychopharmacology, 42, 1766–1775. [DOI: 10.1038 / npp.2016.261] [PMid:27874023 PMCid:PMC5520776]
Meneses, K., Benz, R., Bail, J. R., VO, J. B, Triebel, K., Fazeli, P., Frank, J. & Vance, D. E. (2018). Speed of processing training in middle-aged and older breast cancer survivors (SOAR): results of a randomized controlled pilot. Breast Cancer Res Treat, 168, 259–267. [DOI:10.1007/ s10549-017-4564-2] [PMid:29128897 PMCid:PMC5823754]
Mihuta, M. E., Green, H. J. & Shum, D. H. K. (2018). Efficacy of a web-based cognitive rehabilitation intervention for adult cancer survivors: a pilot study. Eur J Cancer Care, 27(2), 1-11. [DOI:10.1111/ecc.12805] [PMid:29314350]
Peterson, R. K. & Katzenstein, J. M. (2018). Working memory and processing speed among pediatric brain tumor patients treated with photon or proton beam radiation therapy. Children's Health Care. 48(2), 131-141 [DOI: 10.1080 / 02739615. 2018. 1510330]
Sadeh, S., Burns, K., & Sullivan, L. (2016). “Examining an Executive Function Rating Scale as a Predictor of Achievement in Children at Risk for Behavior Problems”. School Psychology Quarterly, 27(4), 236- 246. [DOI: 10. 1037/ spq0000012] [PMid: 23294237]
Shahim, S. (1992). Normalization of Children's IQ and Kessler Scale in Shiraz. Journal of Social Sciences and Humanities, Shiraz University, No. 13 & 14, 123-154. [in Persian].
Tremolada, M., Taverna, L., Bonichini, S., Basso, G., & Pillon, M. (2017). Self-Esteem and Academic Difficulties in Preadolescents and Adolescents Healed from Paediatric Leukaemia. Cancers, 9 (55), 1-13. [DOI : 10 . 3390 / cancers 9060055] [PMid:28538707 PMCid:PMC5483874]
World Health Organization. Global Health Observatory. Geneva: World Heal Organization. (2018). who.int/gho/database/en/. Accessed June 21.
Zhou, C., Zhuang, Y., Lin, X., Michelson, A. D., & Zhang, A. (2019). Changes in neurocognitive function and central nervous system structure in childhood acute lymphoblastic leukaemia survivors after treatment: a meta-analysis. British Journal of Haematology, 187(5), 1-17.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
تماس با ما
دو فصلنامه روانشناسی معاصر
تهران، سیدخندان، ابتدای سهروردی شمالی، کوچه سلطانی (قرقاول)، پلاک ٣٧، طبقه سوم، كدپستی : 1555716755
دفتر دوفصلنامه روانشناسی معاصر، نشریه انجمن روانشناسی ایران
تلفن (ناشر):
سایت: https://bjcp.ir
ایمیل: ravanshenasi.moaser@gmail.com
